W przypadku gdy oczekujemy na odbiór stałego dowodu rejestracyjnego, a wydane nam pozwolenie czasowe (miękki dowód rejestracyjny) od naszego pojazdu zostanie utracony (np. zagubiony, skradziony lub całkowicie zniszczony) konieczne będzie przedłożenie w Wydziale Komunikacji - Starostwo Powiatowe w Gostyniu stosownego oświadczenia o utracie tymczasowego dokumentu potwierdzającego rejestracje przedmiotowego pojazdu. Warto pamiętać, że w przypadku gdy będziemy odbierać dowód rejestracyjny (tz. stały lub twardy dowód rejestracyjny), a utracone pozwolenie czasowe było już nie ważne, nie ma obowiązku przekładania w Wydziale Komunikacji oświadczenia o jego utracie. Musicie jednak wiedzieć, że pojazd z nie ważnym dokumentem potwierdzającym rejestracje nie można uczestniczyć w ruchu drogowym.

Oświadczenie o utracie pozwolenia czasowego uzupełniamy w przypadku następujących, zarejestrowanych w kraju i dopuszczonych do ruchu pojazdów:

• samochód osobowy, samochód ciężarowy lub samochód specjalny,
• ciągnik samochodowy (siodłowy),
• autobus,
• naczepę samochodową,
• przyczepę ciężarową, rolniczą lub specjalna (np. kempingowa, rąbak)
• ciągnik rolniczy,
• motocykl lub motorower (skuter),
• czterokołowce czyli pojazd samochodowy inny (np. quad, microcar)

Oświadczenie to składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń (art. 233 kodeksu karnego). Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.Oświadczenie o utraconym pozwoleniu czasowym pojazdu uzupełnia i podpisuje właściciel pojazdu lub jego wspówłaściciel.

---

Dane urzędu (Wydziału komunikacji)

• Nazwa urzędu: Starostwo Powiatowe w Gostyniu
• Adres oddziału: Wrocławska 256, 63-800 Gostyń (zobacz jak dojechać do urzędu)
• Powiat: Powiat gostyński
• Gmina: Borek Wielkopolski
• Zakres terytorialny (miasta, gminy): Borek Wielkopolski, Gostyń, Krobia, Pogorzela, Poniec, Pępowo, Piaski

---

Dane kontaktowe urzędu

• Telefon: 65 575 25 32
• E-mail: pojazd@powiat.gostyn.pl
• Strona internetowa: oficjalna strona powiatu
• Internetowa rezerwacja wizyty w urzędzie: Zarezerwuj wizytę online
• Druki do pobrania: Zobacz listę wzorów wniosków, upoważnień i oświadczeń

---

Wzór oświadczenia o utracie pozwolenia czasowego pojazdu - Borek Wielkopolski

Pobierz darmowy druk wzoru oświadczenia do uzupełnienia i wydrukowania w formatach pliku .pdf, .doc (word) oraz .jpg.